院外調配處方，監管趨嚴。

1月16日，四川省衛健委正式發布《關于進一步加強公立醫療機構院外調配處方管理的通知》要求，規范醫療機構藥房管理、不得向營利企業托管藥房，加強外配處方監管......

1、禁止藥房托管SPD市場持續擴容

四川省發布《通知》明確指出，各級各類公立醫療機構均不得承包、出租或變相承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房，不得以任何形式在院內外開設營利性藥店。

這是開年來首次有省份發文明令禁止“藥房托管”。

藥房托管作為一種典型的商業模式，一度曾備受業內關注。藥房托管即將醫院藥房交由專業醫藥企業進行經營和管理，然而隨著藥房托管數量激增，其可能存在的醫藥利益輸送風險也隨之暴露。

藥房托管被視為2015年國務院發布《關于公立醫院綜合改革試點的指導意見》正式提出醫藥分開以來，醫院面臨降低藥占比、藥品零加成等系列政策的應對之舉。

有觀點指出，藥房托管模式之下，藥品利益仍然在醫院內，處方也沒有實現真正的外流。藥房托管既無法真正解決藥價虛高的問題，還有壟斷之嫌。

2018年11月，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于加快藥學服務高質量發展的意見》國衛醫發〔2018〕45號要求，堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房。

這也是國家層面首次明確禁止藥房托管，這一政策很快在全國落地。之后，廣東、北京、江蘇、上海、山西等地紛紛發出藥房托管禁令。

藥房托管被禁止后，醫院和藥械企業如何共舞？四川的《通知》再度強調，公立醫療機構與企業合作開展物流延伸服務的，應當根據企業所提供的服務支付相關費用，企業不得以任何形式參與醫療機構任何藥事相關工作。

此前，國家衛健委的規定也是如此。

公立醫院SPD市場正在擴容。來自眾成醫械的數據顯示，2011年至2023年5月期間，全國公立醫院醫療器械SPD項目的中標數量累計接近900項，呈逐年增長的趨勢，在2022年達到275項。2023年1月至5月共有119項，同比增長25.26%。

申港證券在一份研報中指出，當前的SPD費率尚未有清晰的界定，對于醫院而言，一旦管理費率制定不合理或者缺乏監管協調機制，可能會對醫院醫用耗材供應產生負面影響。若服務費率過高，供應商/代理商可能拒絕供貨或調高供貨價格；若服務費率過低，SPD企業可能虧本經營，影響其供應鏈管理效果，并影響到醫院供應鏈的穩定。

2、混亂的院外處方將迎更嚴監管

院內有藥品使用目錄，外配處方有管理目錄。

四川省規定，院外處方也需要有管理目錄——“二級及以上公立醫院應于2024年2月底前完善外配處方管理制度，制定外配處方管理目錄”，同時加強外配處方全流程管理，外配處方的開具、審核、使用、病歷記錄等相關內容，應能在HIS系統中回溯。原則上，除原研藥品和醫保“雙通道”藥品外，醫療機構已配備的藥品種類和品規不應開具外配處方。

面對外配處方的“行風風險”，四川規定：醫師不得要求患者持外配處方到指定藥品零售企業購藥。四川將定期對開具外配處方的臨床科室、醫師，以及開具的藥品品規、數量、金額等實行動態監測和超常預警，嚴禁利用外配處方謀取不正當利益。

爆發的外配處方潮似乎戴上了“緊箍咒”。

去年10月20日，浙江省衛健委下發《省衛生健康委辦公室關于進一步加強公立醫療機構外配處方管理的通知》提出，二級及以上公立醫院應于2023年12月底前完善外配處方管理制度，建立外配處方藥物管理目錄，嚴禁利用外配處方謀取不正當利益行為。

浙江省衛健委還將外配處方管理納入2024年度醫療質控內容，計劃在全省開展飛行檢查。

更早之前，據賽柏藍統計，青海、山西、廣東、黑龍江、重慶、福建等省均就外購藥物的管理發文。

2021年11月份，廣東省衛健委就曾因為患者投訴，發布《關于進一步加強醫療機構外購藥物管理工作的通知》，并對醫療機構外購藥物問題全面排查整頓。

從2007年原衛生部頒布《處方管理辦法》明確，醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥，首次從政策層面允許門診處方外流，到2021年4月22日，國家醫保局、衛健委聯合印發《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》提出，“依托全國統一的醫保信息平臺，部署處方流轉中心，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉”，處方外流的規模逐漸擴大。

雙通道、門診統籌政策以來，越來越多的藥店可以承接醫院流轉出來的處方，截至2023年8月，25個省（區、市）的約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統籌報銷服務，與此同時，處方外流的亂象也引發了不少關切。

一位業內人士對賽柏藍指出，處方外流的最大問題是處方監管的問題，如果醫院不從源頭管控，很難控制住醫生的處方。醫生只能在一定藥品范圍內開具處方，是處方外流在走向規范化。在處方外流的過程中，醫生的處方權如果不監管，很可能失控。經歷2023年的醫療反腐風暴，院內處方違規下降趨勢明顯，醫生開具院內處方的權力基本得到了控制，院外零售市場，雖然不屬醫院的管理范圍，但是如果醫院不控制醫生的外配處方權限，可能加劇醫患矛盾。

門診統籌、雙通道政策對于外配處方的嚴格管理提出了迫切的需求。

此前，福建省醫保局發布通知，公布了4家大三甲醫院存在“雙通道”流轉處方數據傳送不規范和處方審核不嚴等情況，導致部分醫師出現超量開藥的問題。

福建省醫保局2023年12月27日，在解讀“福建省定點零售藥店納入門診統籌管理政策”時強調，醫療機構藥房能夠提供藥品的不實行處方流轉，未經患者同意不實行處方流轉，嚴禁非法誘導患者到指定藥店購藥。

雙通道、門診統籌政策打開院外藥店使用醫保基金空間的同時，也催化了院外處方的嚴管，在這一過程中，醫院暫時未配備的創新藥將明顯受益，而依賴于處方外流的擦邊企業、產品將迎來壓力。